When the shit has really hit the fan

Reflectief incidentenonderzoek

Wat als een situatie niet is gegaan zoals je wilde, of sterker nog: als je acties hebt ondernomen en zaken buiten je macht escaleerden? Vervelend en je zult moeten dealen met de gevolgen. Dat hoort bij het nemen van verantwoordelijkheid. Daar hoort ook bij dat je onderzoekt wat mis, maar ook goed, ging, wat wel en niet werkte en hoe je het een volgende keer anders aan wil pakken. Check de video of lees door en leer hoe je door reflecteren slimmer, grondiger en slagvaardiger uit de strijd komt!

MANAGEMENTPERSPECTIEF

OK, het is duidelijk dat er iets mis is gegaan; je had dingen anders aan willen pakken, maar ja, mijn opa zei vroeger al: “Robin, achteraf is het makkelijk een koe in de kont kijken!”. Na gedane zaken is het inderdaad makkelijk vingerwijzen, maar als verantwoordelijkheid genomen wordt, heb je verder niets meer aan de schuldvraag. Wat véél interessanter is, is hoe dezelfde situatie in de toekomst voorkomen kan worden en welke lessen de organisatie en de betrokken personen in hun ontwikkeling mee kunnen nemen. In mijn coachpraktijk pel ik samen met klanten ook incidenten af, zodat de ‘lessons learned’ meegenomen kunnen worden voor de toekomst. Zo zit in een ‘pain’ tenminste nog een ‘gain’!

DMAIC COACH APPROACH™

Deze methode kan je toepassen bij bespiegeling van een incident binnen een organisatie, maar ook als instrument voor je eigen reflectie op gebeurtenissen of bewustzijnsvorming. Voor de leesbaarheid hou ik het op een persoonlijke situatie en gebruik ik de persoonsvorm ‘jij’. Enfin , bij deze reflectie maak ik gebruik van mijn gebruikelijke coachmodel, maar pas ik een omgekeerde benadering toe. Bovendien voeg ik analyse-elementen uit Lean Six Sigma (twee continue verbetermethodes) toe.
De Input is een (woordelijk) verslag van de gebeurtenis, zoveel mogelijk feitelijk weergegeven. Dat kan op zichzelf al lastig zijn omdat incidenten vaak emoties met zich meebrengen en die gedachten- en overtuigingenpatronen kunnen triggeren die een bevooroordeeld of oordelend beeld schetsen. Het is zaak om je daarvan te ontdoen of daarbij hulp te vragen van iemand die niet bij het incident betrokken is en ver genoeg van jou en het onderwerp af staat om niet in het gekleurde beeld mee te gaan en prikkelende vragen te stellen.

Vervolgens kijk je naar de Actie(s) die je hebt ondernomen, maar vanuit een helicopterview. Ook volg je zoveel mogelijk een chronologische tijdlijn voor het beschrijven van de diverse handelingen. Dit is niet het moment waarop je je gemiste kansen of je ‘had ik maar’s’ bespreekt; daar is later tijd genoeg voor in een andere fase. Je kunt hier ook in kaart brengen hoe anderen interacteerden met jouw gedragingen en hoe dat op je overkwam. Welke gedachten kwamen er in je op, welke emoties voelde je, wat werd je gewaar en wat vertelde je intuïtie je?

Dan zijn de Opties aan de beurt. Welke mogelijkheden had je? Waren die, gegeven de omstandigheden, ook reëel? Wat zouden de mogelijke consequenties van die handelingen of het juist niet uitvoeren van bepaalde acties geweest zijn? Welke alternatieven waren er en zouden die werkelijk toepasbaar zijn geweest? Op grond waarvan heb je je beslissingen genomen? Je zou hier zelfs brainstormtechnieken op kunnen toepassen.

DIEPTE-ANALYSE

Om een reëel inzicht te krijgen in die opties, kan je ook een Oorzaakanalyse maken. Daarbij wordt in organisaties vaak gebruik gemaakt van het Ishikawa-diagram (visgraatdiagram). Het is een methode bedacht door Kaoru Ishikawa (Japan), destijds werkzaam bij Kawasaki Heavy Industries. Hij ontdekte namelijk dat medewerkers in de fabriek vaak werden overweldigd door het enorme aantal mogelijke factoren dat van invloed was op het proces en dus ook op de probleemoorzaak.
Het diagram scheidt oorzaken van gevolgen. In de ‘kop’ van de vis wordt het probleem of het veroorzaakte effect beschreven, de probleemoutput. In het ‘lichaam’ worden de oorzaken genoteerd. En die oorzaken worden vervolgens ingedeeld in zes categorieën en zo nodig sub-oorzaken. Het kan natuurlijk best voorkomen dat er categorieën leeg blijven omdat daar geen oorzaak ligt.
De 6 M’s zijn:

Mens - Was de persoon wel goed opgeleid? Hoe was zijn/haar communicatie?
Machine - Gebruikten we wel de juiste software? Was de machine goed onderhouden?
Metingen - Hoe meten we eigenlijk de kwaliteit? Wat zijn de criteria? Hoe betrouwbaar
zijn onze metingen?
Materialen - Welke materialen gebruiken we? Wat is de kwaliteit daarvan?
Moeder natuur - Ook wel: omgevingsfactoren. Het weer, trillingen, geluid.
Methode - Hoe zijn de processen, de logistiek, communicatie, labelling? In welke mate
wordt alles nageleefd en hoe wordt daarop doorgepakt? Wordt er
doorgepakt?

Per oorzaak kan je jezelf vijf keer de vraag: “Waarom?” kunnen vragen om tot de kernoorzaak te komen. “5 times Why?” is een methode uit de koker van de autofabrikant Toyota. Ervaring leert dat je door door te vragen op fundamentele zaken stuit en daarvoor doorgaans vijf keer bevraagd moet worden.

Bijvoorbeeld:
1. Waarom is de machine gestopt? Omdat de zekering gesprongen is.
2. Waarom is de zekering gesprongen? Omdat de as niet voldoende geolied was.
3. Waarom was de as onvoldoende geolied? Omdat de pomp onvoldoende olie pompt.
4. Waarom werkt de pomp niet correct? Omdat de as versleten is.
5. Waarom is de as versleten? Omdat het oliefilter verstopt is met slijpsel.

BACK ON TRACK

Als de opties in kaart gebracht zijn en de oorzaak is geanalyseerd, is het in de Realiteit van nu zaak om eens met een frisse blik naar de situatie te kijken. Wat vind je ervan nu je met nieuwe perspectieven naar het incident kunt kijken? Je kunt beslissen welke aanpak in jouw optiek de meeste soelaas had geboden.

Tenslotte maak je een plan van aanpak voor de Toekomst. Dit is hèt moment om helder te krijgen wat de geleerde lessen zijn die je meeneemt en welke ontwikkelslag er gemaakt moet worden op individueel èn organisatieniveau. Welke waarborgen zijn er nodig om je ervan te verzekeren dat je in een toekomstige soortgelijke situatie niet conform het oude patroon handelt, maar je nieuwe optie tot uitvoering brengt? Hoe richt je dat in? Wat is er nodig om het te integreren in de organisatie? Op individueel vlak kan het hier gaan om gedragsverandering, hetzelfde geldt voor groepen mensen. Op organisatieniveau kan je denken aan standaardisatie van werkprocessen, het opstellen van convenanten, best practices en (nood)procedures.

Vragen? Neem contact op!

LEESVOER

Meer over dit onderwerp kan je vinden in de volgende boeken:

Reflecteren en professionele ontwikkeling
Willem Verhoeven, Associatie voor Coaching, SKU 9789075353365

Kaart: Gestructureerd reflecteren
Associatie voor Coaching, SKU BOEK-30

Reflecteren
Marie-José Geenen, Coutinho, ISBN 9789046905777

Introduction to Quality Control
Kaoru Ishikawa, Springer, ISBN 9789401176903

Recente blogs

BespiegelingGedragsveranderingReflectief incidentenonderzoek
Follow MYOB on Social Media:

Contactgegevens

De Wetering 23
4927 BS Hooge Zwaluwe
Nederland

06 46 616 292
info@mindyourownbiznizz.nl
Copyright 2020 - Mindyourownbiznizz
|
Algemene voorwaarden
|
Privacy Statement
Fotografie door: 
XziXzi
|
Site ontwikkeld door:
 Brandness Marketingbureau
linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram